第15号様式(第12条)
浄化槽清掃業許可申請事項変更届出書
年　　月　　日
　(届出先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　　　年　　月　　日横浜市指　　令第　　号で許可を受けました浄化槽清掃業について、次のとおり変更したいので、浄化槽法第37条の規定により届け出ます。
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更年月日	年　　月　　日	
変更の理由	　	
(注意)　次の書類を添付してください。
　　　1　許可証
　　　2　許可申請事項の変更に伴い、添付書類の変更が生じるときは、その書類
(A4)