第14号様式(第11条第2項)
許可証再交付申請書
年　　月　　日
　(申請先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　亡失	しましたので、浄化槽法施行細則第11条第2項の規定により、次の許可証の再	
　き損		
　汚損		
交付を申請します。
　許可年月日及び番号
　　　　年　　月　　日横浜市　　指令第　　　号
(注意)　き損し、又は汚損した場合は、き損し、又は汚損した許可証を添付してください。
(A4)