第12号様式(第10条第1項)
横浜市　　指令第　　　号
年　　月　　日
許可証
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様
法人の場合は、名称・代表者の氏名	　	
横浜市長　　　　　　　　印
　　　　年　　月　　日に申請のありました浄化槽清掃業について、浄化槽法第35条第1項の規定により、次のとおり許可します。
営業所の所在地	　	
許可期限	　	
許可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
条件	　	
　	
住所、氏名、営業所等の変更	年月日	事項	変更後の内容	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
(A4)