第11号様式(第9条)
浄化槽清掃業許可申請書
年　　月　　日
　(申請先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　浄化槽法第35条第1項の規定により浄化槽清掃業の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
営業所の所在地	　	
事業の用に供する施設の概要	　	
(注意)　次の書類を添付してください。
　　　1　住民票の写し(法人の場合は、定款又は寄附行為及び登記事項証明書)
　　　2　清掃業許可申請者(清掃業許可申請者が浄化槽清掃業に係る営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者又は法人である場合は、その法定代理人又はその役員を含みます。)が浄化槽法第36条第2号イからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しない旨を記載した書類
　　　3　清掃業許可申請者が浄化槽の清掃に関する専門的知識、技能及び相当の経験を有している旨を記載した書類
　　　4　その他市長が必要と認める書類
(A4)