第8号様式(第6条第2項)

浄化槽維持管理状況報告書

年　　月　　日　　

　(報告先)
　　横浜市長

浄化槽管理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　　　　
(法人の場合は、主たる事務所の所在地・名称・代表者の氏名)
技術管理者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　　　　

　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの浄化槽維持管理状況を、浄化槽法施行細則第6条第2項の規定により、次のとおり報告します。
施設名称	　	
設置場所	　　　　　　　　　区	
施設番号	　　　　　　　　　区　　　　　　　　　　号	
処理方式・人槽	処理方式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人槽	
実処理人口	人　　　　　　　　　	
管理形態	1　常駐
2　巡回(　　　　回／月・週)	
定期検査受検日	　　　年　　　月　　　日	
流入水量	最大	(　　　月　　日)　　　　　　　　　　　　　　　m3／日	
	最小	(　　　月　　日)　　　　　　　　　　　　　　　m3／日	
	平均	m3／日	
　(注意)　次の書類を添付してください。
　　　　1　水質測定結果を記録した書類
　　　　2　汚泥搬出状況を記録した書類
(A4)