第4号様式(第4条第1項)
浄化槽使用開始報告書
年　　月　　日　　
　(報告先)
　 横浜市長

浄化槽管理者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	　	
　次のとおり浄化槽の使用を開始しましたので、浄化槽法第10条の2第1項の規定により報告します。
浄化槽の設置場所	　	
浄化槽の規模	処理方式(型式)	処理対象人員	容量	
	　	人槽	m3	
施設番号	　　　　　　　　区　　　　　　　号	
設置届出年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用開始年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
技術管理者	所属	　	
	氏名	　	点検回数	回／(月・週)	
	資格	浄化槽管理士免状交付番号	実務経験等	
		号	　	
(注意)　技術管理者を置く場合は、浄化槽管理士免状の写し及び次のいずれかの書類を添付してください。
　　　1　処理対象人員が501人以上の浄化槽の保守点検及び清掃に関する技術上の業務に関し2年以上実務に従事した経験を証する実務経験証明書
　　　2　1と同等以上の知識及び技能を有すると認められる者であることを証する書類
　　　3　廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則の一部を改正する省令(平成4年厚生省令第46号)の規定による改正前の廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第17条第1項第8号に規定する厚生大臣が認定する講習の修了証の写し及び実務経験証明書並びに同号イ又はロに該当する者にあっては、卒業証明書

(A4)