第3号様式の2(第3条の2)

浄化槽設置後等の水質検査及び定期検査報告書

年　　月　　日　
　(報告先)
　　横浜市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
　浄化槽法第7条第2項及び第11条第2項の規定により、設置後等の水質検査及び定期検査について、次のとおり報告します。
(　　　　　　年　　月分)
　	設置後等の水質検査(第7条)	定期検査(第11条)	
依頼件数	基　　	基	
実施件数	基　　	基	
内訳	適正	基　　	基	
	おおむね適正	基　　	基	
	不適正	基　　	基	
通知件数	基　　	基	
(備考)	
(注意)　次に掲げる報告内容を記載した書類を添付してください。
　　　1　設置後等の水質検査又は定期検査を行った年月日
　　　2　浄化槽管理者の氏名又は名称及び住所
　　　3　設置場所
　　　4　浄化槽法第13条第1項又は第2項の認定を受けている浄化槽にあっては、当該浄化槽を製造した者の氏名又は名称及び浄化槽の名称
　　　5　設置後等の水質検査にあっては、浄化槽工事及び保守点検を行った者の氏名又は名称(設置後等の水質検査の前に清掃を行った場合にあっては、当該清掃を行った者の氏名又は名称を含む。)
　　　6　定期検査にあっては、前回の定期検査(定期検査を受けたことのない浄化槽にあっては、設置後等の水質検査)の後に保守点検及び清掃を行った者の氏名又は名称
　　　7　設置後等の水質検査又は定期検査の結果(浄化槽の機能に障害が生じ、又は生ずるおそれがあると認められる場合にあっては、その原因を含む。)
(A4)