第3号様式(第3条第3項)
浄化槽工事完了届出書
年　　月　　日　　
　(届出先)
　横浜市長
設置者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
工事施工者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
登録番号　　　　　　　　　号
(浄化槽設備士　　　　　　　)
　次のとおり浄化槽工事が完了しましたので、浄化槽法施行細則第3条第3項の規定により届け出ます。
浄化槽の設置場所	　	
施設番号	　　　　　　区　　　　　　号　　　　　　	建築確認番号
№	
工事完了年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用開始予定年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
機種	型式	
	容量　　　　　　　　　　　　　　　　m3(　　　　　人槽)	
排水施設	公設	下水管きょ・側溝・水路・河川・その他(　　)	
	私設		
摘要	　	
(A4)