第1号様式(第3条第1項)
横浜市　指令第　　　　号
年　　月　　日
浄化槽設置計画等	変更	命令書	
	廃止		
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様
法人の場合は、名称・代表者の氏名	　	
横浜市長　　　　　　　　印
　浄化槽法第5条第3項の規定により、次のとおり浄化槽の	設置	計画の	変更	を命じま	
	変更		廃止		
す。
浄化槽の設置場所	　	
施設番号	　　　　　　区　　　　　　号	
変更
廃止	を命ずる事項	　	
変更
廃止	を命ずる理由	　	
(A4)
(備考)
　　様式の下欄には、教示について記載することができる。