第46号様式(第40条第3項)
(報告先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　産業廃棄物排出状況報告書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
横浜市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)　　　

電話　　　　(　　　)　　　　　　　　　　	事業者コード	年度	従業員数	
	　	　	　
　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
	事業所の名称
所在地	　	
	　	
	業務内容	業種	
	　	　	
	　	
	記入者	電話	
	　	(　　　)	
　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの産業廃棄物の排出状況を横浜市廃棄物等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第40条第3項又は第4項の規定により次のとおり報告します。
廃棄物名	発生源	発生量
［t］	事業所内中間処理	運搬者名	中間処理	最終処分又は資源化・再利用	備考	
			方法	残さ量
［t］					
						方法	処理業者名	方法	最終処分等業者名		
　	　	　	　	　	名称
所在地
許可番号	　	名称
所在地
許可番号	　	名称
所在地
許可番号	　	
　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　				　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	名称
所在地
許可番号	　	名称
所在地
許可番号	　	名称
所在地
許可番号	　	
　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　				　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	名称
所在地
許可番号	　	名称
所在地
許可番号	　	名称
所在地
許可番号	　	
　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　				　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	名称
所在地
許可番号	　	名称
所在地
許可番号	　	名称
所在地
許可番号	　	
　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　				　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	名称
所在地
許可番号	　	名称
所在地
許可番号	　	名称
所在地
許可番号	　	
　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　				　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

(注意)　1　運搬者が個人の場合は、氏名及び住所を記入してください。
　　　　2　太枠内は、記入しないでください。	分類	　	　	
	(A4)