第45号様式(第40条第2項)
産業廃棄物排出事業所廃止(変更)届出書
　　年　　月　　日
(届出先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)　　　
電話　　(　　　)　　　　　　　　　　　
　次のとおり産業廃棄物排出事業所	を廃止

の届出事項を変更	しましたので、横浜市廃棄物	
等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第40条第2項の規定により届け出ます。
排出事業所の名称等	名称	　	
	所在地	　	
	担当者　所属
　　　　氏名
　　　　電話
　　　　FAX	

　　　　　　　　　(　　　　)
　　　　　　　　　(　　　　)	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
廃止(変更)年月日	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
廃止(変更)の理由	　	
(注意)下欄は、記入しないでください。
事業所コード	　	入力日付	　	備考	　	
(A4)