第41号様式の2(第38条の2)
産業廃棄物処理施設実績報告書(　年度)
　　年　　月　　日　　　
(報告先)
　横浜市長
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称・代表者氏名)　　　　　　
　横浜市廃棄物等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第38条の2の規定により、　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの処理実績について報告します。
施設設置事業所の名称及び所在地等	電話：　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名：　　　　　　　　　　　　　　	
　
	産業廃棄物の名称
(a欄記載)	処理した産業廃棄物の種類ごとの年間処理量	処理後の産業廃棄物の種類・量・処分先・方法	最終処分先
(名称・方法)	
処理施設の種類(施設番号)	　	ａ	ａ	ａ	ａ	種類	排出量	処分先・方法	処分量		
(　　　　　　　)	m3・t	m3・t	m3・t	m3・t	　	m3・t	　	m3・t	　	
(　　　　　　　)	m3・t	m3・t	m3・t	m3・t	　	m3・t	　	m3・t	　	
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(　　　　　　　)	m3・t	m3・t	m3・t	m3・t	　	m3・t	　	m3・t	　	
(　　　　　　　)	m3・t	m3・t	m3・t	m3・t	　	m3・t	　	m3・t	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(A4)