第38号様式(第36条)その4
産業廃棄物処理施設(焼却施設)維持管理状況報告書(　　年度)
　　年　　月　　日
(届出先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)　
電話　　　(　　　)　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの産業廃棄物処理施設の維持管理状況を横浜市廃棄物等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第36条の規定により、次のとおり報告します。
許可番号	第　　　　号	施設番号	　	施設設置場所	　	
記入者	　	稼働日数	日	平均稼働時間	h／日	
　1　ばい煙等測定結果(計量証明書の写しを添付してください。＊印については、12％O2換算値を記入してください。)
項目	測定値	測定年月日	測定位置	測定結果が得られた年月日	備考	
排ガス	ばいじん＊	g／m3N	　	・　　・	　	・　　・	　	
	窒素酸化物＊	ppm	　	・　　・	　	・　　・	　	
	硫黄酸化物	ppm	　	・　　・	　	・　　・	　	
	塩化水素＊	mg／m3N	　	・　　・	　	・　　・	　	
	一酸化炭素＊	ppm	　	・　　・	　	・　　・	　	
	ダイオキシン類＊
ng／m3N	　	・　　・	　	・　　・	　	
項目	測定値	測定年月日	発生場所	測定結果が得られた年月日	備考	
燃え殻のダイオキシン類	ng／g	　	・　　・	　	・　　・	　	
ばいじんのダイオキシン類	ng／g	　	・　　・	　	・　　・	　	
　　　　のダイオキシン類	(　)	　	・　　・	　	・　　・	　	
燃え殻の熱しゃく減量　　　　　　％	最大値　　、最小値　　、平均値　　	・　　・	測定回数　　　回	
2　連続測定記録の状況	3　用益使用量	
項目	最大値	最小値	　	電力使用量	kWh	　	
燃焼室温度	℃	　	　		用水使用量	m3	　	
集じん機入口温度	℃	　	　		燃料使用量(種類　　　)	m3、l	　	
一酸化炭素＊	ppm	　	　		　	
　(＊印については12％O2換算値を記入してください。)	
4　薬剤使用量	5　技術管理者等	
種類	使用量　(㎏、ｔ、m3)	　	技術管理者	　	
　	　		産業廃棄物処理責任者	　	
　	　	　	
　6　点検、補修等
期間	点検、補修内容	
　	　	
冷却設備及び排ガス処理設備に堆積したばいじんを除去した年月日	年　　　月　　　日	
(A4)