第38号様式(第36条)その3
ごみ処理施設維持管理状況報告書(　　年度)
　　(報告先)
　　横浜市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)
電話　　　(　　)　　　　　
　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までのごみ処理施設の維持管理状況を横浜市廃棄物等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第36条の規定により、次のとおり報告します。
許可番号	第　　　　　号	施設の種類(名称)	　	処理能力	t／日、kg／時間	
設置場所	　	処理する一般廃棄物の種類	　	
技術管理者	　	廃棄物管理責任者	　	記入者	　	
　1　処理量及び稼働日数
項目	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	計	
処理量	t	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
稼働日数	日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　2　光熱水、使用材料及び排水(放流水)
項目	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	計	
使用水量	m3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
使用電力量	kWh	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
燃料種類(　)、使用量	t、m3、l	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
薬剤種類(　)、使用量	t、kg、l	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
放流水量	m3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　3　ばい煙等測定結果
項目	測定値	測定年月日	測定位置	測定結果が得られた年月日	備考	
排ガス	ばいじん*	g／m3N	　	・　・	　	・　　・	　	
	窒素酸化物*	ppm	　	・　・	　	・　　・	　	
	硫黄酸化物	ppm	　	・　・	　	・　　・	　	
	塩化水素*	mg／m3N	　	・　・	　	・　　・	　	
	一酸化炭素*	ppm	　	・　・	　	・　　・	　	
	ダイオキシン類*	ng／m3N	　	・　・	　	・　　・	　	
焼却灰の熱しゃく原料　　％	最大値	、最小値	、平均値	・　　・	測定回数　回	
(*印については、12％O2換算値を記入してください。)	5　排水(放流水)測定結果	
4　連続測定記録の状況	　	項目	回数	最大値	最小値	平均値	
項目	最大値	最小値	　	pH		　	　	　	　	
燃焼室温度	℃	　	　		BOD	mg／l	　	　	　	　	
集じん器入口温度	℃	　	　		COD	mg／l	　	　	　	　	
一酸化炭素*	ppm	　	　		SS	mg／l	　	　	　	　	
(*印については、12％O2換算値を記入してください。)	　	　	　	　	　	　	
　6　点検、補修等
期間	点検、補修内容	
　	　	
冷却設備及び排ガス処理設備に堆積したばいじんを除去した年月日	・　・　、　・　・	
　(備考)維持管理している項目について記入してください。