第5号様式(第2条の4第3項)

資源集団回収団体登録取消届出書

年　　月　　日　
　(届出先)
　横浜市長
(フリガナ)　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　横浜市廃棄物等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第2条の4第3項の規定により、登録の取消しを受けたいので、届け出ます。

登録番号	　	　	―	　	　	　	
(A4)