第4号様式(第2条の4第2項)
資源回収場所等変更届出書
年　　月　　日　
　(届出先)
　横浜市長
(フリガナ)　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　横浜市廃棄物等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第2条の4第2項の規定により、資源集団回収を実施するために指定した場所(以下「回収場所」という。)等を変更したので、次のとおり届け出ます。

1　届出団体
登録番号	　	　	―	　	　	　	

2　回収情報変更
項目	変更前	変更後	
参加世帯数	世帯　　	世帯　　	
回収日	　	　	
回収場所数	箇所　　	箇所　　	
回収品目	紙類
布類
金属類(食料用飲料用アルミ缶・スチール缶)
びん類	紙類
布類
金属類(食料用飲料用アルミ缶・スチール缶)
びん類	
回収場所	　	　	
　(注意)　1　変更する項目のみ記入してください。
　　　　　2　回収品目は、該当する品目を○で囲んでください。
　　　　　3　回収場所は、資源集団回収を実施している住所又は地域名(自治会町内会名、地区名等)を記入してください。

3　回収場所図
　回収場所の新設、移動、廃止等を表記した地図(A4)を添付してください。
(A4)