第14号様式(第9条)
簡易専用水道給水緊急停止報告書
　　年　　月　　日
　　(報告先)
　　　横浜市保健所長
報告者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　
　　簡易専用水道の給水を緊急停止したので、横浜市水道法施行細則第9条の規定により、次のとおり報告します。
簡易専用水道	名称	　	
	設置場所	　	
停止	期間	　	
	理由	　	
(注意)　この報告書は、簡易専用水道の設置場所を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)