第13号様式(第8条第2項)
　	簡易専用水道給水開始届記載事項変更
簡易専用水道廃止	届出書	
　　年　　月　　日
　　(届出先)
　　　横浜市保健所長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　
　　簡易専用水道給水開始届出書の記載事項を変更
簡易専用水道を廃止	しましたので、横浜市水道法施行細	
則第8条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。	
簡易専用水道	名称	(通称　　　　　　)	
	設置場所	　	
変更内容	変更事項	　	
	変更前	　	
	変更後	　	
変更
廃止	年月日	年　　　　月　　　　日	
変更
廃止	理由	　	
　	
帳票№	※　　―　　―　　―	入力年月日	※　　―　　―　　―	
(注意)　1　※印の欄は、記入しないでください。
　　　　2　この届出書は、簡易専用水道の設置場所を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)