第12号様式(第8条第1項)
簡易専用水道給水開始届出書
　　年　　月　　日
　　(届出先)
　　　横浜市保健所長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　
　　簡易専用水道の給水を開始しましたので、横浜市水道法施行細則第8条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
名称	(通称　　　　　　)	
設置場所	　	
形態
管理	自主管理	担当者氏名　　　　　　　　　電話	常駐・非常駐	
	委託管理	委託先	住所(所在地)〒	常駐・非常駐	
			氏名(名称)　　　　電話		
建築物概要	主な用途	共同住宅(戸数　　　　)・専用住宅・事務所・店舗・学校・工場・病院・旅館・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	延床面積	m2	階数	地上　　階　　地下　　階	
	給水開始日	年　　月　　日	棟数	　　　　　棟	
設備概要	受水槽	設置場所	屋内・屋外	床上式・地下式・ビルピット設置式	槽数	槽	
		有効容量	m3	材質	コンクリート・鋼・FRP・その他(　　　　　　　　　　　　)	
	高置水槽	設置場所	屋内・屋外	槽数	槽	　	
		有効容量	m3	材質	コンクリート・鋼・FRP・その他(　　　　　　　　　　　　)	
	給水方式	高置水槽方式・圧力水槽方式・タンクレス方式	水道直結栓	有・無	
	配管材質	鋼管・亜鉛メッキ鋼管・塩ビライニング鋼管・その他(　　　　)	
その他	ビル管理法	該当・非該当	　	
	防せい措置	有(防せい剤　　　　　　　　・その他　　　　　　　　)・無	
備考	　	　	
　	
帳票№	※　　―　　―　　―	入力年月日	※　　―　　―　　―	
(注意)　1　※印の欄は、記入しないでください。
　　　　2　この届出書は、簡易専用水道の設置場所を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)