第8号様式の3(第7条第2項)

専用水道管理業務委託変更届出書

年　　月　　日　　

　(届出先)
　横浜市保健所長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　
　専用水道管理業務委託届出書に記載した事項を変更しましたので、横浜市水道法施行細則第7条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
専用水道	名称	　	
	水道事務所の所在地・設置場所	　	
変更内容	変更事項	　	
	変更前	　	
	変更後	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
変更の理由	　	
(注意)　この届出書は、専用水道の設置場所を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)