第8号様式の2(第7条第1項)

専用水道管理業務委託契約失効届出書

年　　月　　日　　
　(届出先)
　横浜市保健所長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　
　専用水道の管理に関する技術上の業務の委託に係る契約が失効しましたので、水道法第34条第1項において準用する同法第24条の3第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
専用水道	名称	　	
	水道事務所の所在地・設置場所	　	
水道管理業務受託者の住所・氏名
　法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	
受託水道業務技術管理者の氏名	　	
委託していた業務の範囲	　	
契約期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
当該契約が効力を失った理由	　	
(注意)　この届出書は、専用水道の設置場所を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)