第7号様式の2(第6条)

専用水道給水緊急停止報告書
年　　月　　日　　
　(報告先)
　　横浜市保健所長
報告者　	住所
氏名
法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
電話番号	
　専用水道の給水を緊急停止したので、横浜市水道法施行細則第6条の規定により、次のとおり報告します。
専用水道	名称	　	
	水道事業所の所在地・設置場所	　	
停止	期間	　	
	理由	　	
(注意)　この報告書は、専用水道の設置場所を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)