第7号様式(第5条)

水質検査結果報告書

年　　月　　日　　

　(報告先)
　横浜市保健所長

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　
　横浜市水道法施行細則第5条の規定により、水質検査の結果を、次のとおり報告します。
専用水道	名称	　	
	水道事務所の所在地・設置場所	　	
水質検査機関	　	
水質検査の種類	定期の水質検査・臨時の水質検査	
水質検査の項目	全項目・省略項目・その他(　　　　　　　　　　)	
検査年月日	年　　　　月　　　　日	
判定	　	
不適項目	　	
(注意)　この報告書は、専用水道の設置場所を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)