第5号様式(第4条第1項)
水道技術管理者設置報告書
　　年　　月　　日
　　(報告先)
　　　横浜市保健所長
報告者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　
　　専用水道の水道技術管理者を設置しましたので、横浜市水道法施行細則第4条第1項の規定により、次のとおり報告します。
専用水道	名称	　	
	水道事務所の所在地・設置場所	　	
水道技術管理者	設置(就任)年月日	年　　　　月　　　　日	
	住所・氏名	　	
	学歴及び水道に関する技術上の実務経験又は終了した講習	　	
(注意)　この報告書は、専用水道の設置場所を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)