第4号様式(第3条)
専用水道給水開始届出書
　　年　　月　　日
　　(届出先)
　　　横浜市保健所長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　
　　専用水道の給水を開始しますので、水道法第34条第1項において準用する同法第13条の規定により、次のとおり届け出ます。
専用水道	名称	　	
	水道事務所の所在地・設置場所	　	
工事完了年月日	年　　　　月　　　　日	
給水開始年月日	年　　　　月　　　　日	
水質検査の結果	　	
施設検査の結果	　	
(注意)　この届出書は、専用水道の設置場所を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)