第3号様式の2(第2条第2項・第3項)
　	専用水道布設工事確認申請書記載事項変更
専用水道廃止	届出書	
　　年　　月　　日
　　(届出先)
　　　横浜市保健所長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　
　　専用水道布設工事確認申請書の記載事項を変更
専用水道を廃止	しましたので、	水道法
横浜市水道法施行	
第33条第3項
細則第2条第3項	の規定により、次のとおり届け出ます。	
専用水道	名称	　	
	水道事務所の所在地・設置場所	　	
変更内容	変更事項	　	
	変更前	　	
	変更後	　	
変更
廃止	年月日	年　　　　月　　　　日	
変更
廃止	理由	　	
(注意)　この届出書は、専用水道の設置場所を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)