第1号様式(第2条第1項)
専用水道布設工事確認申請書
　　年　　月　　日
　　(申請先)
　　横浜市保健所長
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　
　　専用水道の布設工事をしたいので、水道法第32条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり確認の申請をします。
専用水道	名称	　	
	水道事務所の所在地・設置場所	　	
(注意)　この申請書は、専用水道の設置場所を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)