第5号様式(第6条)
クリーニング所開設
無店舗取次店営業開始	届出事項変更届出書	

年　　月　　日　　
　　(届出先)
　　横浜市保健所長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その名称、所在地及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　

　クリーニング所開設
　無店舗取次店営業開始	の届出事項を変更しましたので、クリーニング業法第5条第3項	
の規定により、次のとおり届け出ます。
クリーニング所又は無店舗取次店の名称	　	
クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号	電話　　　　　　　　　　　　	
名称・構造設備等	変更前	変更後	変更年月日	確認欄	
	　	　	　	　	
クリーニング師等	変更内容	氏名	住所	免許証等番号	変更年月日	　	
	　	　	　	免許証
修了証	都道府県第　　号	　	　	
					年　　月　　日			
	　	　	　	免許証
修了証	都道府県第　　号	　	　	
					年　　月　　日			
	　	　	　	免許証
修了証	都道府県第　　号	　	　	
					年　　月　　日			
(注意)　1　太枠内のみ記入してください。
　　　　2　この届出書は、クリーニング所の所在地を所管する福祉保健センター(無店舗取次店にあっては、主たる営業区域を所管する福祉保健センター)に提出してください。
添付書類(※印の書類については、福祉保健センターで確認した後返却します。)
1　構造設備の変更の場合は、変更前及び変更後の平面図(変更後の平面図については、2部)
※2　クリーニング師を新たに雇い入れたときは、クリーニング師免許証
※3　研修・講習会の修了証書
(A4)