第3号様式(第3条第2項第2号)
死体保存に関する遺族の諾否確認不能申述書
年　　月　　日
　　(宛先)
　　　横浜市保健所長
申述者	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　
　次のとおり遺族の所在が不明でその承諾が得られないことを申し述べます。

死亡者	本籍地	　	
	元住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日生　	
死亡の時期	年　　　月　　　日　　　時　　　分　　	
死亡の場所	　	
遺族の所在が不明な理由	　	

(A4)