第2号様式(第3条第1項)
死体保存許可申請書
年　　月　　日
　　(申請先)
　　　横浜市保健所長
申請者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　	法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表の氏名	
電話　　　　　　　　　
　　死体の保存の許可を受けたいので、死体解剖保存法第19条第1項の規定により、次のとおり申請します。
死亡者	本籍地	　	
	元住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
死亡の時期	　　　　　年　　月　　日　　時　　分	
死亡の場所	　	
保存の目的	　	
保存の部分及び名称	　	
保存の場所	　	
添付書類
　死体保存に関する遺族の承諾を証する書面又は死体保存に関する遺族の諾否確認不能申述書
(A4)