第2号様式(第2条第2項)
横浜市　　指令第　　号
年　　月　　日

薬局等管理者兼務許可書

　住所　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　様
横浜市保健所長　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日に申請のありました薬局、薬局製造販売医薬品の製造、店舗又は営業所の管理者の兼務については、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第　条　　　　　　　の規定により次のとおり許可します。

管理している薬局、店舗又は営業所の名称等	　	
管理している薬局、店舗又は営業所の所在地	　	
兼務しようとする機関等の名称	　	
兼務しようとする機関等の所在地	　	
兼務しようとする業務の内容	　	
兼務許可期間	　	
許可条件	　	
(A4)