第1号様式(第8条第1項)
療養補助費支給申請書
年　　月　　日　　
　(申請先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　	公害健康被害者との関係	
　次のとおり療養補助費(未申請分を含みます｡)の支給を受けたいので、申請します。
フリガナ	　	認定番号	横浜－	
公害健康被害者氏名	　			
住所	　	生年月日	
年　　月　　日
(　歳)	
振込先金融機関	振込口座	銀行
信用金庫	支店	当座
普通	

※処理欄	未支給分	支給開始月	
	年　　月～　　年　　月
年　1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12月
年　1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12月	年　　　　月　　	
(注意)　※印の欄は、記入しないでください。
(A4)