第69号様式(第63条)
低体重児届出整理簿
受付年月日	届出の方法	児の氏名	児の性別	出生時体重	出生日時	出生場所	出生に立ち会った者、医師、助産師の別及び住所、氏名	保護者の住所氏名	措置の状況	
		母の氏名								
年月日	　	　	男・女	g	月日時	　	　	　	　	
		　								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	男・女	　	　	　	　	　	　	
		　								
(A4)