第68号様式(第63条)
妊産婦訪問指導票交付整理簿
発行番号	決裁欄	氏名	年齢	住所	訪問指導理由	指導員又は委嘱指導員氏名	報告書受理年月日	備考	
	部長	課長	係長	係員				妊娠月数	該当理由
(1～8)				
　	　	　	　	　	　	歳	　	月	　	　	年　月　日	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(A4)