第67号様式(第63条)
母子健康手帳交付整理簿
交付番号	母子健康手帳交付年月日	妊娠届出年月日	妊娠した者の氏名	年齢	職業	国籍
(外国人に限る｡)	居住地	妊娠週数
(月数)	医師又は助産師の別及び氏名	性病に関する健康診断の有無	結核に関する健康診断の有無	備考	
　	年月日	年月日	　	歳	　	　	　	週
(　箇月)	医師
助産師	有・無	有・無	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	年月日	年月日	　	歳	　	　	　	週
(　箇月)	医師
助産師	有・無	有・無	　	
(A4)