第64号様式(第63条)
新生児訪問指導票交付整理簿
発行番号	決裁欄	住所	児の氏名	児の生年月日	性別	在胎	指導員の氏名	報告書受理年月日	備考	
	部長	課長	係長	係員		母の氏名							
　	　	　	　	　	　	　	年月日	男・女	週	　	年月日	　	
						　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	年月日	男・女	週	　	年月日	　	
						　							
(A4)