第62号様式(第60条第2項)
横浜市　　指令第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
横浜市長　　　　　　　　印
指定養育医療機関取消通知書
　　母子保健法施行細則第60条第2項の規定に基づき、指定養育医療機関の指定を次の理由により取り消しましたので、通知します。
　1　指定養育医療機関　　所在地
　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　開設者氏名
　2　理由

　(備考)
　　　様式の下欄には、教示について記載することができる。
(A4)