第61号様式(第60条第1項)
指定養育医療機関辞退届
年　　月　　日
　(届出先)
　横浜市長
所在地　　　　　　　　　
指定養育医療機関　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
開設者氏名　　　　　　　　　
　　次の理由により　　年　　月　　日をもって指定養育医療機関の指定を辞退したいので、母子保健法施行細則第60条第1項の規定により届け出ます。
　理由
(A4)