第57号様式(第58条第2項)
養育医療機関(病院・診療所)調査票
年　　月　　日
　(あて先)
　　横浜市長
横浜市　　福祉保健センター長　　　　　　　
　　次のとおり進達します。
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	　	
調査実施年月日	　　年　月　日	調査職員の職氏名	　	
調査内容	標ぼう科目	　	未熟児収容定員	人	
	施設　　未熟児室　　病床数
　　　　新生児室　　独立性
　　　　　　　　　　暖房	
	設備内容　　閉鎖式保育器
　　　　　　開放式保育器	
	救急自動車の利用状況	
福祉保健センター長の意見	
(A4)