第56号様式(第58条第1項)
養育医療機関(薬局)指定申請書
年　　月　　日
　(申請先)
　　横浜市長
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　母子保健法施行細則第58条第1項の規定による指定医療機関として指定を受けたいので、次のとおり申請します。
薬局	名称	　	
	所在地	　	
開設者	住所	　	
	氏名	　	
薬剤師の氏名及び略歴	　	
調剤のために必要な施設及び設備の概要	　	
(A4)