第55号様式(第58条第1項)
養育医療機関(病院・診療所)指定申請書
年　　月　　日
　(申請先)
　　横浜市長
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　母子保健法施行細則第58条第1項の規定による指定医療機関として指定を受けたいので、次のとおり申請します。
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	　	
開設者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
標ぼうしている診療科目	　	
養育医療を主として担当する医師	氏名	　	
養育医療のための収容人数	　	
養育医療を行うために必要な施設及び設備の概要	　	
救急自動車その他未熟児を移送できる自動車	有　　　　　　　　　無	
医師・助産師・看護師の数	医師	人	助産師	人	看護師	人	
患者の収容定員	　　　　　　　　　人	
(A4)