第54号様式(第57条第3項)
看護・移送費支給決定整理簿
番号	支給年月日	本人氏名	申請者	指定養育医療機関名	支給額	金銭支給になった理由	
			氏名	年齢	本人との続柄	住所		移送費	看護料		
　	年月日	　	　	歳	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	年月日	　	　	歳	　	　	　	　	　	　	
(A4)