第53号様式(第57条第2項)
看護・移送費支給却下通知書
横浜市　指令第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
横浜市長　　　　　　　　印
　　　　年　　月　　日に申請のありました看護・移送費の支給については、次の理由により却下します。
　理由

　(備考)
　　　様式の下欄には、教示について記載することができる。
(A4)