第52号様式(第57条第2項)
看護・移送費支給決定通知書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
横浜市長　　　　　　　　印
　　次のとおり承認します。
承認番号	　　　　第　　　　号	承認年月日	　　　年　　　月　　　日	
養育医療券番号	　	交付年月日	　　　年　　　月　　　日	
受給者	氏名	　	男・女	生年月日	　　年　　月　　日	
	病名	　	
申請者	氏名	　	生年月日	　年　月　日	本人との続柄	　	
	住所	　	
承認内容	目的	入院　　　看護　　　退院　　　通院	方法	本人・付添い	
	区間運賃	　	
		普通運賃(1往復)　　　　　　　　　　　　　　　円	
	期間回数金額	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	回
円	
指定医療機関名及び担当医師名	　	
(A4)