第49号様式(第55条第1項)
養育医療券再交付申請書
年　　月　　日
　(申請先)
　　横浜市長
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　養育医療券の再交付を受けたいので、母子保健法施行細則第55条第1項の規定により、次のとおり申請します。
受給者氏名	　	男・女	生年月日	　　年　　月　　日	
扶養義務者氏名	　	本人との続柄	　	職業	　	
扶養義務者住所	　	
養育医療券交付番号	　	指定医療機関名	　	
申請理由	
※申請受付年月日	　年　月　日	進達年月日	　年　月　日	決定年月日	　年　月　日	
　(注意)　※印欄は、記入しないでください。
(A4)