第41号様式(第48条)
届出年月日　　　年　　　月　　　日
1	届出種類	1はがき　2口頭　3電話
4人口動態　5その他	
　　　　　未熟児訪問指導票　　　　　　　　　初回訪問指導　　　年　　　月　　　日
　№　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名　　　　　　　　　　　　
氏名	男女	生年月日	　　年　　月　　日	
住所	　　　　　　区　　　　　　　　　　　　　　方　電話	
父	氏名	歳	母	氏名	歳	
	職業	　		職業	　	
出生場所	1病院　　2診療所　　3助産所　　4実家　　5自宅　　6その他
所在地(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
立会者	施設名(　　　　　　　　　　　　　)
1　医師　　2　助産師　　3　その他(氏名　　　　　　　　　　　)	

べん

かん

児の状況	出生順位　第　　　　子	在胎期間　箇月(　週)	単・双・多	
	分娩　難・易・自然・人工(鉗子・帝切・その他　　　　　　　　　　　　　)	
	出生時の体重　　　　　　　g	出生時の身長　　cm	頭囲　　cm	胸囲　　cm	
養護	1　施設入院(施設名　　　　　　　　　　　　　　)
2　施設退院月日(　　　月　　　日)
3　自宅
4　その他	
保育器	1　使用
2　使用せず	
医療
養育	1　申請　　(1)　許可(　　月　　日から　　月　　日まで)　　(2)　却下
2　申請せず(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
転帰	1　死亡　　年　　月　　日　午前・午後　　時
　(1)　死亡原因
　(2)　死亡場所　　病院・診療所・助産所・その他
　(3)　届出医師
2　転出　　年　　月　　日
　　転出先	

べん

母の既往妊娠分娩状況	順位	出生年月日又は流・死産の年月日	妊娠月数	性別	出生時体重	児の状況	備考	
	1	　	　	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　		
	3	　	　	　	　	　		
	4	　	　	　	　	　		
	5	　	　	　	　	　		
	6	　	　	　	　	　		
	7	　	　	　	　	　		
(A4)

2

しゅ

べん

妊娠経過	1　分娩予定日　　年　　月　　日
2　つわり　　軽・普・重(　　箇月から　　箇月まで)	
	3　検査状況　　梅反　　＋・－　貧血　　＋・－　結核	無
有	
	4　妊娠中毒症　　無・有(たん白尿・高血圧・浮腫)
　　　　　　　　　　　箇月から　　箇月まで
5　疾病　　無・有(　　　　　　　　　　　)
6　その他	

べん

はく

未熟児出生の原因	母体側：妊娠中毒症・栄養障害・結核・梅毒・心臓病・糖尿病・腎臓病・過労・心労
　　　　その他妊娠中にかかった病気(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
分娩時：胎盤早期剥離・早期破水・前置胎盤・羊水過多
児体側：多胎・奇型・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)・不明	
家庭の状況	1　家族数　　　　人、同居人　　　　人、健・否
2　住居　　一戸建て、マンション(　階)・アパート(　階)・その他(　　　)
3　経済状況
4　保育する人
5　育児態度
6　その他	
新生児の状況	　　　　　　　　　　　　　　　　仮死　　　分位　　そ生法(　　　　　　　　)
出生直後の状況　正常・異常　　　チアノーゼ　その他(　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　奇型　無・有(　　　　　　　　　　　　　　)
黄だん生後　　　　日から　　　　日まで　強・普・弱
生理的体重減少　生後　　　　　日から　　g　回復　　　　日	

3
現況	現症	一般状態
(1)　栄養
(2)　皮膚　　　　　　　　　　　○姿勢
(3)　奇型
(4)　開排制限
(5)　運動及び反射　　　　　　　　　　○反射
(6)　睡眠
(7)　呼吸
(8)　体温
(9)　脈拍
(10)　便通　回数　　　　性状
(11)　その他異常所見	
	保温	1　保温方法
2　室内保温	
	栄養	1　栄養方法
　　(1)　種類：　母乳・混合・人工
　　(2)　ほ乳方法：　乳房、ほ乳びん、強制
2　人工の場合　種類
3　1日ほ乳量：　　　　　　　回数	
今後の方針	　	
退院時	体重　　　　　g	身長　　　　cm	胸囲　　　　cm	頭囲　　　　cm	
初回訪問	体重　　　　　g	身長　　　　cm	胸囲　　　　cm	頭囲　　　　cm	
未熟児体重発育表

4
指導欄	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
(備考)　この様式は、必要に応じ、適宜修正の上使用することができる。