第40号様式(第47条)
(表)
低体重児出生届
赤ちゃん	氏名	　	男・女	第子	
	出生月日日時	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時	黄だん	有・無	
	出生場所②③の場合はその所在地及び名称	①　自宅　　　②　母の実家	出生児体重　　g	
		③　病院又は診療所
④　その他　　　　　　　　　　　(電話)	
	帰宅予定	上記①以外に現在いる場合いつごろ自宅へ帰る予定ですか	月　　　日ころ	
お母さん	氏名及び年齢	(　　歳)	分べん時妊婦月数	第　　箇月	
	住所	　	
	妊娠中の異常	なし・あり(むくみ・たん白尿・高血圧・その他)	
	分べん状況	正常・異常(　　　　　　　　)・多胎	
介助者	氏名	　	識別	医師・助産師・その他	
	住所	　	
　　介助者又はお母さんの意見記入欄	
(はがき大)

(裏)
郵便はがき
　	　　　横浜市　　　　区	
横浜市　　福祉保健センター　行
　　保護者住所
　　　氏名
　　乳児との続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(自宅までの略図を記入してください。)