第31号様式(第41条第1項)
妊産婦訪問指導票
第　　　　　号
年　　月　　日
　　訪問指導員　　様
横浜市長　　　　　　　　印
　　次により訪問指導をしてください。
妊産婦	住所	区　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　番地(　　　　　　　　　　方)	
	氏名	　	年齢	　　　　　歳	
	出産予定日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	初産婦・経産婦	前回出産	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
主治医助産師	氏名	　	住所	　	　	
訪問指導を必要とする理由	1　初回妊娠の者　　　　　　　　　　　　　　　　　　5　生活環境上指導の必要がある者
2　妊娠中毒症の既往歴のある者　　　　　　　　　　　6　妊娠中の保健に対し関心がうすい者
3　未熟児又は異常児を分べんしたことがある者　　　　7　妊娠中毒症又はその疑いがある者
4　多胎妊娠又はその疑いがある者　　　　　　　　　　8　その他市長が必要と認めた者	
妊産婦訪問指導記録(指導員用)

しよう

訪問月日	指導事項(有・無はいずれかを〇で囲んでください。)	
	医師への受診勧奨	安静	食事	家庭環境調整	その他	
　　月　　日	指導の有・無	指導の有・無	指導の有・無	指導の有・無	　	
　　月　　日	指導の有・無	指導の有・無	指導の有・無	指導の有・無	　	
　　月　　日	指導の有・無	指導の有・無	指導の有・無	指導の有・無	　	
　　月　　日	指導の有・無	指導の有・無	指導の有・無	指導の有・無	　	
　　月　　日	指導の有・無	指導の有・無	指導の有・無	指導の有・無	　	
(備考)　この様式は、必要に応じ、適宜修正の上使用することができる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(A5)