第28号様式(第38条第1項)
同時に2人以上の子を出産した場合の届出書
年　　月　　日
　(届出先)
　　横浜市長
住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　2人以上の子を出産しましたので、次のとおり届け出ます。
区分	氏名	年齢又は月齢	住所	
産婦	　	　	　	
乳児	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
(注意)　この届出書は、届出者の住所地を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)