第27号様式(第36条)
妊娠届出書
年　　月　　日
　(届出先)
　　横浜市長
住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　次のとおり妊娠の届出をします。
妊婦の個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
妊婦氏名	　	生年月日	年　月　日
(　　　歳)	職業	　	
住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　－　　　　)	
妊娠月数	満　　　週(　　　か月)	
性病に関する健康診断の有無	受けた・受けない	結核に関する健康診断の有無	受けた・受けない	
保健指導を行った医師又は助産師の住所及び氏名	　	医師、助産師の別	医師
助産師	
(注意)　この届出書は、届出者の住所地を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)